إصدار لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي

وهج الخليج – مسقط

أصدرت الهيئة العامة لسوق المال لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي بالقرار رقم (107 / 2022)، والتي تعنى بتنظيم الدورة المستندية وتقديم خدمة رفع المطالبات التأمينية ومتابعتها ومعالجتها نيابة عن مقدم الخدمة الصحية إلى شركة التأمين، حيث اشتملت اللائحة على الضوابط اللازمة لترخيص شركات إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي في سلطنة عمان.

وحول أهمية اللائحة أكد أحمد بن علي المعمري نائب الرئيس لقطاع التأمين بالهيئة العامة لسوق المال أن اعتماد اللائحة المنظمة لنشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي تأتي في ظل التحضيرات القائمة لتطبيق مشروع تعميم التأمين الصحي الإلزامي للعاملين في القطاع الخاص والزائرين لسلطنة عمان، كما أنه وبصدور هذه اللائحة يمكن القول بأن المتطلبات التشريعية المتعلقة بأطراف عملية التأمين الصحي أصبحت جاهزة ومكتملة.

وأوضح المعمري أيضا بأن النمو الملفت لنشاط التأمين الصحي في السوق المحلية وزيادة أعداد حاملي وثائق التأمين الصحي والإجراءات التنظيمية المرتبطة بهيكلية عمل التأمين الصحي، بات يفرض ضرورة استحداث هذا النشاط وتوفير لائحة عمل واضحة تضمن بيئة استثمارية مناسبة بما يسهم في سلامة ودقة التعاملات المتعلقة بخدمات التأمين الصحي وفق مستويات عالية الجودة.

وأضاف المعمري: “كما سيسهم هذا النشاط في تحسين جودة مطالبات التأمين الصحي المرسلة إلى شركات التأمين، والتحقق من أنها متوافقة مع نظام الترميز الطبي، ويقلل من الخلافات والنزاعات التي تقع بين شركات التأمين والمؤسسات الصحية الخاصة نتيجة المطالبات المرفوضة وعدم سداد المبالغ المالية، من جانب آخر أشار المعمري بأن استحدث هذا النوع من الأنشطة في سوق التامين سيساهم في توسيع دور قطاع التأمين لاستيعاب مخرجات المؤسسات التعليمية كونها ستساهم في توفير فرص عمل فنية وإدارية سواء في التخصصات المرتبطة بالعلوم الصحية أو العلوم المحاسبية والمالية والإدارية ونظم المعلومات.

وبحسب ما جاء في اللائحة فإن هذا النشاط سيقدم العديد من الخدمات للمؤسسات الصحية الخاصة، والتي تتعلق بتنظيم الدورة المستندية، وتقديم خدمات الترميز الطبي، والفوترة، وتنمية الإيرادات والخدمات التقنية والمالية والاستشارية، حيث ستكون الشركة معنية بالتأكد من هوية المؤمن عليه، واستحقاقه للخدمة العلاجية، بالإضافة إلى تحويل الخدمات العلاجية لرسوم قابلة للفوترة، ومعالجة المطالبات المرفوضة، ومعرفة مصدر مشكلات المطالبات المرفوضة والعمل على تصحيحها إلى جانب إرسال مطالبات التأمين الصحي إلكترونيا إلى شركات التأمين أو شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، وضمان استلامهم لتلك المطالبات وفقا للمدد الزمنية المحددة لذلك.

كما ستكون الشركة مسؤولة عن متابعة تحصيل الأموال عن الخدمات العلاجية المقدمة لحملة وثائق التأمين الصحي، إلى جانب تدريب وتأهيل العاملين في المؤسسات الصحية الخاصة على استخدام أنظمة الترميز الطبي المعتمدة، إضافة إلى الأنظمة التي قد تستحدث مستقبلا.

وتعود أهمية تعاقد المؤسسات الصحية الخاصة مع شركات إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي إلى رفع مستوى جودة مطالبات التأمين الصحي التي سيتم إرسالها إلى شركات التأمين أو شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، وخفض التكاليف الإدارية والتشغيلية للمؤسسات الصحية الخاصة، والحد من مطالبات التأمين الصحي المرفوضة من قبل شركات التأمين أو شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، بالإضافة إلى تحسين وتبسيط الإجراءات التشغيلية للمؤسسات الصحية الخاصة، وضمان الاستقرار المالي للمؤسسة الصحية الخاصة.

وتجدر الإشارة بأن البيانات المالية المدققة لقطاع التأمين للعام 2021م أشارت إلى ارتفاع أقساط التأمين الصحي بمقدار 5.6% لتصل إلى حوالي 164 مليون ريال عماني، وانخفضت قيمة التعويضات المتعلقة بنشاط التأمين الصحي بمقدار 0.5% لتصل إلى حوالي 120مليون ريال عماني، كما أوضحت البيانات ارتفاع الوثائق المصدر للتأمين الصحي بنسبة 88 % لتصل إلى حوالي 23 ألف وثيقة.